KORONAVİRÜS HASTALARINI SESSİZCE ÖLDÜREN ENFEKSİYON
Bellevue Hastanesinde 10 gün boyunca Covid zatürresini tedavi etme sırasında öğrendiğim şey.
Richard Levitan
Dr. Levitan is bir acil doktorudur.
20 Nisan 2020
30 yıldır acil doktorluğu yapmaktayım. 1994’te soluk tüpleri sokma prosedürü olan intübasyonu (tüp geçirme) öğretmek için bir görüntüleme sistemi icat ettim. Bu benim bu prosedürü araştırmaya başlamama yol açtı ve sonuç olarak son yirmi yıldır tüm dünyada hekimlere solunum yolları prosedürü öğretiyorum.
Mart’ın sonunda Covid-19 hastalarının izdihamı New York Şehrindeki hastaneleri bunaltmaya başlarken, Bellevue’de yardımcı olmak için 10 gün geçirmeye gönüllü oldum. O günlerde, virüsün neden olduğu ölümcül zatürreyi yeterince erken belirlemediğimizi ve hastaları solunum cihazlarından uzak tutmak için – ve canlı tutmak için – daha fazlasını yapabileceğimizi kavradım.
Bronx’da acil hekimi olan, bunun yoğunluğunda olan arkadaşım Nick Caputo’yu aradım. Ne ile karşı karşıya olduğumu, nasıl güvenli kalacağımı ve bu hastalıkta onun solunum yolları yönetimi ile ilgili içgörülerini öğrenmek istiyordum. “Daha önce gördüğüm hiç bir şeye benzemiyor” dedi.
Haklıydı. Zatürreye neden olan koronavirüsün şehrin hastane sisteminde sersemletici etkisi olmuştu. Normalde acil odaları kalp krizi, felç ve travmatik yaralanmalar gibi ciddi hastalıklardan, hafif yaralanmalar, zehirlenme, ortopedik yaralanmalar ve migren başağrıları gibi yaşamı tehdit etmeyen durumlara kadar değişen koşulları olan hastaların karışımına sahiptir.
Bellevue’deki yakın zamanlardaki zamanım sırasında, neredeyse tüm Acil Odası hastalarında Covid zatürresi vardı. İlk vardiyamın ilk saatinde, iki hastaya nefes tüpleri taktım.
Solunum şikayetleri olmayan hastalarda bile Covid zatürresi vardı. Çökmüş akciğeri olduğundan endişe ettiğimiz için röntgen çektirdiğimiz omzundan bıçaklanmış hastada aslında Covid zatürresi vardı. Düşme nedeniyle yaralandıkları için CT tarama yaptığımız hastalarda, tesadüfen Covid zatürresi bulduk. Bilinmeyen nedenlerle vefat eden ve bir kaç sayıda diyabet hastasında Covid Zatürresi olduğu bulundu.
Ve işte bizi gerçekten şaşırtan şey: Göğüs röntgenleri yaygın zatürre gösterse ve oksijen seviyeleri normalden düşük olsa bile, bu hastalar herhangi bir nefes alma problemi duyumsaması bildirmediler. Bu nasıl olabilir?
Covid zatürresinin başlangıçta “sessiz hipoksi (kanda oksijen eksikliği) dediğimiz oksijen kaybı şekline neden olduğunu henüz fark etmeye başlıyoruz – sinsi, doğasını belirlemek zor olduğu için “sessiz”.
Zatürre hava keselerinin sıvı veya iltihap ile dolu olduğu akciğerlerin enfeksiyonudur. Normalde, nefes alma ve diğer nefes problemleri ile birlikte göğüs rahatsızlığı, ağrı geliştirir. Ama Covid zatürresi fenomeni ilk vurduğunda, oksijen seviyeleri düşse bile hastalar nefes darlığı hissetmiyor. Ve hissettikleri zamana kadar, alarm verici düşük oksijen seviyeleri ve ılımlıdan ciddi dereceye kadar zatürreleri oluyor (göğüs röntgenlerinde görüldüğü gibi). Deniz seviyesinde çoğu insan için oksijen doygunluğu %94-100 dür. Gördüğüm Covid zatürre hastaları %50 kadar düşük oksijen doygunluklarına sahipti.
Beni şaşırtan şey, gördüğüm çoğu hasta bir hafta kadar ateş, öksürük, mide rahatsızlığı ve yorgunluk ile hasta idi, ama sadece hastaneye geldikleri gün nefes darlığı çektiler. Zatürreleri günlerdir devam ediyordu, ama hastaneye gitmeleri gerektiğini hissettikleri zamana kadar, zaten çoğunlukla kritik durumda idiler.
Acil bölümlerinde, çeşitli nedenlerle kritik hastalara nefes tüpleri takıyoruz. Ama 30 yıllık pratiğimde, acil intübasyon gerektiren çoğu hasta şoktadır, değişmiş zihin hallerindedir veya zor nefes alır. Akut oksijen yetmezliği nedeniyle intübasyon gerektiren hastalar çoğu zaman bilinçsizdir veya nefes alabilmeleri için her kası kullanırlar. Aşırı baskı altındadırlar. Covid zatürre vakaları çok farklıdır.
Karşılaştığım Covid zatürre hastalarının büyük çoğunluğu triyajda (öncelik belirleme) önemli biçimde düşük oksijen doygunluklarına sahiplerdi – görünüşe göre hayat ile uyuşmuyor – ama onları monitörlere bağlarken, cep telefonlarını kullanıyorlardı. Hızlı nefes almalarına rağmen, göreli olarak minimum stresleri vardı, tehlikeli düşük oksijen seviyelerine ve göğüs röntgenlerindeki dehşet verici zatürreye rağmen.
Bunun neden böyle olduğunu henüz anlamaya başlıyoruz. Koronavirüs yüzey aktif madde yapan akciğer hücrelerine saldırıyor. Bu madde akciğerlerdeki hava keselerinin nefes almalar arasında açık kalmasına yardımcı oluyor ve normal akciğer fonksiyonu için kritiktir. Covid zatürreden iltihap başladığında, hava keselerinin çökmesine ve oksijen seviyelerinin düşmesine neden oluyor. Yine de akciğerler başlangıçta “uyumlu” kalıyor, henüz kaskatı olmadan veya sıvıyla ağır olmadan. Bu, hastaların hala karbon dioksidi dışarı atabildikleri anlamına geliyor – ve karbon dioksit çoğalması olmadan, hastalar nefes darlığı hissetmiyor.
Hastalar daha hızlı ve daha derin nefes alarak kanlarındaki düşük oksijeni telafi ediyorlar – ve bu, bunu kavramadan gerçekleşiyor. Bu sessiz oksijen yetmezliği ve hastanın buna fizyolojik tepkisi daha fazla iltihaba neden oluyor ve daha fazla hava kesesi çöküyor ve oksijen seviyeleri aniden düşünceye kadar zatürre kötüleşiyor. Aslında, hastalar daha zorlu nefes alarak kendi akciğerlerini yaralıyorlar. O zaman Covid zatürre hastalarının yüzde yirmisi akciğer yaralanmasının ikinci ve daha ölümcül aşamasına geçiyorlar. Sıvı çoğalıyor ve akciğerler sertleşiyor, karbon dioksit yükseliyor ve hastalar akut solunum yetmezliği geliştiriyorlar.
Hastalar sıkıntılı nefes aldıklarını fark edinceye ve hastaneye tehlikeli düşük oksijen seviyeleri ile gelinceye kadar, birçoğu en sonunda solunum cihazı gerektiriyor.
Hızla solunum yetmezliğine ilerleyen sessiz oksijen yetmezliği, nefes darlığı hissetmeden aniden ölen Covid-19 hastalarının vakalarını açıklıyor. (Çoğu Covid-19 hastasının göreli ılımlı belirtiler deneyimlediği ve tedavi olmadan bir veya iki hafta içinde hastalıklarının iyileştiği görünüyor)
Bu salgının sağlık sistemimizi zorlamasının ana nedeni, acil odalarına geldikleri zaman akciğerleri yaralanmış hastaların alarm verici ağırlığıdır. Covid-19 büyük bir çoğunlukla akciğerler vasıtası ile öldürüyor. Ve çoğu hasta zatürreleri çok ilerleyinceye kadar hastaneye gitmediği için, çoğu solunum cihazına bağlanıyor, bu da cihazların yetersiz sayıda olmasına neden oluyor. Ve solunum cihazına bağlandıklarında, çoğu ölüyor.
Solunum cihazının kullanılmasından kaçınmak hem hasta hem de sağlık bakım sistemi için büyük bir kazançtır. Solunum cihazı hastaları için gerekli kaynaklar sersemletici. Solunum cihazına bağlı hastalar, nefes tüplerini kazayla çıkarmamaları için çoklu sakinleştiriciler gerektiriyor; damar içi ve arteryel hatlara, IV ilaçlarına ve IV pompalarına ihtiyaç duyuyorlar. Nefes borusundaki tüpe ek olarak, midelerinde ve mesanelerinde tüpler oluyor. Akciğer fonksiyonunu geliştirmek için günde iki kez hastaları hareket ettirmek, karınları üzerine çevirmek ve sonra sırtları üzerine çevirmek için insan ekipleri gerekli oluyor.
Covid zatürresi olan daha fazla hastayı daha kısa sürede belirleyebilmemizin ve onları daha etkili bir şekilde tedavi edebilmemizin bir yolu var – ve bu, hastanede veya doktorun ofisinde koronavirüs testini beklemeyi gerektirmiyor. Çoğu eczanede reçetesiz satın alınabilen yaygın tıbbi bir cihaz vasıtası ile sessiz oksijen yetmezliğini belirlemeyi gerektiriyor; puls oksimetre.
Puls oksimetre bir termometreyi kullanmaktan daha karışık değil. Bu küçük cihazlar tek düğme ile açılıyor ve parmak ucuna yerleştiriliyor. Bir kaç saniyede iki rakam görüntüleniyor; oksijen doygunluğu ve nabız oranı. Puls oksimetreler oksijen durumunu ve artmış kalp atış hızını belirlemekte son derece güvenilirdir.
Puls oksimetreler tanıdığım iki acil hekiminin hayatını kurtarmaya yardımcı oldu, tedavi için gereksinimin erken uyarısını verdi. Oksijen seviyelerinin azaldığını fark ettikleri zaman, her ikisi de hastaneye gitti ve iyileştiler. Oksijen yetmezliğinin belirlenmesi, erken tedavi ve yakından izleme görünüşe göre İngiliz başbakanı Boris Johnson için de işe yaradı.
(Çeviri: Saffet Güler)